Angiografia Cerebral: Indicações, Diagnóstico e Terapia Endovascular

# Angiografia Cerebral: Indicações, Diagnóstico e Terapia Endovascular

A angiografia cerebral por subtração digital (DSA — Digital Subtraction Angiography) permanece como padrão-ouro para a avaliação vascular intracraniana. Embora métodos não invasivos como angiotomografia e angiorressonância tenham avançado significativamente, a angiografia convencional mantém papel insubstituível no diagnóstico de lesões vasculares pequenas e, sobretudo, na terapia endovascular.

Técnica do Exame

Acesso vascular

O acesso femoral pela técnica de Seldinger é o mais utilizado. Alternativamente, o acesso radial ganha espaço por menor taxa de complicações no sítio de punção. Cateteres diagnósticos são navegados sob fluoroscopia até os vasos cervicais e intracranianos.

Na prática: A imagem vascular não invasiva (angioTC, angioRM, Doppler) permite diagnóstico e planejamento terapêutico com mínimo risco ao paciente na maioria das indicações.

Aquisição de imagens

A subtração digital elimina estruturas ósseas da imagem, permitindo visualização exclusiva dos vasos contrastados. Séries são adquiridas em múltiplas incidências (AP, lateral, oblíquas) para cada território vascular.

Territórios avaliados

Um estudo completo inclui:

• Artérias carótidas internas bilateralmente
• Artérias vertebrais bilateralmente
• Avaliação do polígono de Willis e suas variantes
• Fase venosa (seios durais)

Rotacional 3D

A aquisição rotacional com reconstrução tridimensional é essencial para planejamento de tratamento endovascular, permitindo avaliação precisa da morfologia de aneurismas e da angioarquitetura de MAVs.

Aneurismas Intracranianos

Indicações diagnósticas

• Hemorragia subaracnóidea (HSA): a angiografia é mandatória para identificar a fonte de sangramento
• Aneurismas incidentais detectados em angioTC/angioRM que requerem caracterização detalhada
• Planejamento pré-tratamento (medidas precisas do colo e saco aneurismático)
• Avaliação de múltiplos aneurismas para determinar qual rompeu

Achados angiográficos

• Dilatação sacular na parede arterial, tipicamente em bifurcações
• Colo do aneurisma: interface com a artéria-mãe
• Relação com ramos adjacentes
• Trombo intrassacular (pode subestimar tamanho real)
• Sinais de ruptura recente: irregularidade, "teta" (bolha secundária)

Localizações mais frequentes

• Artéria comunicante anterior (30-35%)
• Artéria comunicante posterior/carótida interna (25-30%)
• Bifurcação da artéria cerebral média (20%)
• Circulação posterior (10-15%)

Tratamento endovascular

A embolização com molas (coiling) é opção terapêutica para muitos aneurismas:

• Microcateter navegado até o interior do saco aneurismático
• Molas de platina destacáveis são depositadas progressivamente
• Objetivo: exclusão do aneurisma da circulação mantendo perviedade da artéria-mãe
• Dispositivos auxiliares: stents, balões de remodelamento

Malformações Arteriovenosas (MAV)

Papel diagnóstico

A angiografia é essencial para:

• Identificar artérias nutridoras (feeders)
• Caracterizar o nidus (rede de vasos anômalos)
• Avaliar a drenagem venosa (superficial vs. profunda)
• Classificação de Spetzler-Martin (planejamento terapêutico)
• Identificar aneurismas intranidais ou de fluxo

Angioarquitetura

A análise detalhada da angioarquitetura determina o risco de sangramento e orienta a estratégia terapêutica:

• Drenagem venosa profunda: maior risco
• Aneurismas intranidais: maior risco de sangramento
• Estenose venosa: maior pressão intranidal
• Feeders de artérias perfurantes: maior complexidade

Embolização de MAV

A embolização pré-operatória ou curativa utiliza:

• Agentes líquidos (Onyx, NBCA/histoacryl)
• Microcateterismo superseletivo das artérias nutridoras
• Injeção controlada com oclusão progressiva do nidus
• Pode ser curativa em MAVs pequenas ou adjuvante à cirurgia/radiocirurgia

Vasoespasmo

Contexto clínico

O vasoespasmo cerebral é complicação temida da HSA, ocorrendo tipicamente entre o 4º e 14º dia após o sangramento. Manifesta-se por estreitamento arterial que pode causar isquemia cerebral tardia (déficit isquêmico tardio).

Diagnóstico angiográfico

• Estreitamento segmentar ou difuso de artérias intracranianas
• Lentificação do fluxo nos territórios afetados
• Pode ser focal ou generalizado
• Correlação com Doppler transcraniano (velocidades elevadas)

Tratamento endovascular do vasoespasmo

• Angioplastia com balão: dilatação mecânica dos vasos espásticos (vasos proximais)
• Infusão intra-arterial de vasodilatadores: nimodipino, verapamil, milrinone (vasos distais)
• Indicado em vasoespasmo refratário à terapia clínica (hipervolemia, hipertensão induzida)

Outras Indicações

Fístulas arteriovenosas durais

• Diagnóstico e classificação (Cognard/Borden)
• Identificação de drenagem venosa cortical (risco de sangramento)
• Embolização transarterial ou transvenosa

Oclusão arterial aguda (AVC isquêmico)

• Trombectomia mecânica em AVC por oclusão de grande vaso
• Confirmação de oclusão e avaliação de circulação colateral
• Verificação de recanalização pós-procedimento

Tumores hipervasculares

• Embolização pré-operatória de meningiomas
• Embolização de paragangliomas
• Redução do sangramento intraoperatório

Complicações

As complicações da angiografia cerebral diagnóstica são infrequentes em mãos experientes:

• Complicação neurológica transitória: 1-2%
• Complicação neurológica permanente: 0,1-0,5%
• Complicações do sítio de punção: hematoma, pseudoaneurisma (1-3%)
• Nefropatia por contraste (rara com hidratação adequada)
• Reação alérgica ao contraste

Avanços Tecnológicos

• Flat-panel detector CT: TC intraoperatória durante o procedimento endovascular
• Cone beam CT em sala de angiografia: avaliação de complicações em tempo real
• Softwares de navegação e planejamento 3D: simulação pré-procedimento
• Stents de fluxo (flow diverters): tratamento de aneurismas de colo largo
• Dispositivos de trombectomia de nova geração: maior taxa de recanalização

Perguntas Frequentes

O que o exame de Doppler vascular avalia?

O Doppler avalia o fluxo sanguíneo em artérias e veias, identificando estenoses, oclusões, tromboses e insuficiência valvar. Combina imagem anatômica (modo B) com informação hemodinâmica (velocidade e direção do fluxo), fornecendo diagnóstico funcional em tempo real.

Quando o Doppler de carótidas é indicado?

O Doppler de carótidas é indicado para avaliação de estenose carotídea em pacientes com fatores de risco cardiovascular, AIT (ataque isquêmico transitório), AVC, sopro cervical ou planejamento cirúrgico. O médico define a indicação conforme o contexto clínico e os guidelines vigentes.

Precisa de preparo para o exame de Doppler?

Na maioria dos casos, não é necessário preparo especial para Doppler vascular de membros ou carótidas. Para Doppler de aorta abdominal e vasos mesentéricos, jejum de 6-8 horas é recomendado para reduzir interposição gasosa. O serviço informará o preparo específico conforme o exame solicitado.

Considerações Finais

A angiografia cerebral permanece procedimento fundamental na neurorradiologia intervencionista. Seu papel evoluiu de puramente diagnóstico para predominantemente terapêutico, à medida que métodos não invasivos assumem grande parte da investigação diagnóstica. O neurorradiologista intervencionista combina habilidade técnica excepcional com profundo conhecimento da neuroanatomia vascular para oferecer tratamentos minimamente invasivos que salvam vidas e preservam função neurológica.