Angiotomografia Coronariana: Indicações, Preparo e Interpretação

# Angiotomografia Coronariana: Indicações, Preparo e Interpretação

A angiotomografia computadorizada coronariana (angioTC) consolidou-se como método não invasivo de referência para avaliação anatômica das artérias coronárias. Sua capacidade de identificar estenoses, caracterizar placas e estratificar risco cardiovascular a posiciona como ferramenta central na abordagem da dor torácica e da doença arterial coronariana (DAC).

Fundamentos técnicos

Requisitos do equipamento

A angioTC coronariana exige resolução temporal alta (capacidade de "congelar" o coração em movimento). Equipamentos com pelo menos 64 detectores são necessários; scanners de nova geração (256-320 detectores ou dual-source) oferecem performance superior.

Na prática: A tomografia computadorizada é ferramenta versátil e rápida, mas o princípio ALARA deve guiar cada solicitação — o benefício diagnóstico deve superar o risco da exposição à radiação.

Resolução temporal — O intervalo de tempo em que os dados são adquiridos. Quanto menor, melhor a imagem do coração em movimento. Equipamentos dual-source alcançam ~66 ms; single-source com 64 canais, ~175 ms.

Resolução espacial — Aproximadamente 0,4-0,6 mm, suficiente para avaliar artérias coronárias com diâmetro de referência de 2-4 mm.

Gating cardíaco

A aquisição é sincronizada com o ECG para capturar imagens na fase do ciclo cardíaco com menos movimento (geralmente diástole, em torno de 70-80% do intervalo RR). Com frequências cardíacas elevadas, a fase sistólica (30-40% RR) pode ser melhor.

Indicações clínicas

Dor torácica aguda

A angioTC tem alto valor preditivo negativo para excluir DAC significativa em pacientes com dor torácica e risco baixo a intermediário. Diretrizes internacionais (ESC, AHA/ACC) recomendam como primeira linha em cenários específicos:

• Probabilidade pré-teste baixa a intermediária de DAC.
• ECG não diagnóstico e troponina negativa ou limítrofe.
• Alternativa ao teste ergométrico com vantagem de avaliação anatômica.

Dor torácica estável (crônica)

Pacientes com angina estável e probabilidade intermediária de DAC. O estudo SCOT-HEART demonstrou que a angioTC, comparada ao manejo convencional, resultou em melhor ajuste terapêutico.

Outras indicações

• Avaliação de anomalias congênitas de coronárias.
• Planejamento pré-operatório (TAVI, reoperação cardíaca).
• Avaliação de pontes de safena e mamárias (bypass).
• Avaliação de stents coronarianos (limitada para stents < 3 mm).
• Complemento a testes funcionais duvidosos.

Escore de cálcio coronariano

O que é

Aquisição sem contraste, com baixa dose, que quantifica calcificações nas artérias coronárias (escore de Agatston).

Interpretação

Utilidade

• Estratificação de risco cardiovascular em assintomáticos com risco intermediário.
• Escore 0 reclassifica para risco muito baixo (VPN elevadíssimo para eventos em 5-10 anos).
• Auxilia na decisão sobre necessidade de medicações preventivas (estatinas).
• Pode ser realizado em poucos segundos, sem contraste, com dose muito baixa (<1 mSv).

Limitações do escore de cálcio

• Não detecta placas não calcificadas (moles) — pacientes jovens com DAC podem ter escore zero.
• Não avalia grau de estenose luminal.
• Não deve ser usado como rastreamento universal (indicar conforme fatores de risco).

Preparo do paciente

Controle da frequência cardíaca

Objetivo: FC < 60-65 bpm para equipamentos single-source; dual-source é mais tolerante.

Betabloqueador: Metoprolol oral (50-100 mg, 1h antes) ou intravenoso (5-15 mg em doses fracionadas, na sala de exame). Verificar contraindicações (asma grave, BAV avançado, IC descompensada).

Vasodilatação coronariana

Nitroglicerina sublingual: 0,4-0,8 mg, 3-5 minutos antes da aquisição. Dilata coronárias e melhora visualização luminal. Contraindicada em hipotensão, uso recente de inibidores de PDE5.

Jejum e hidratação

• Jejum de 4h para contraste iodado.
• Hidratação adequada (especialmente em idosos e nefropatas leves).
• Verificar creatinina/TFG recente.

Instruções ao paciente

• Treinar apneia (inspiração moderada, manter 10-15 segundos).
• Evitar cafeína nas 12h anteriores (pode elevar FC).
• Informar sobre sensação de calor com contraste (normal).

Contraindicações

• Alergia grave a contraste iodado (sem possibilidade de pré-medicação).
• Insuficiência renal grave (TFG < 30) — avaliação individualizada.
• Gestação.
• Arritmia importante com irregularidade frequente (fibrilação atrial com resposta rápida — limitação relativa; equipamentos modernos com padding podem compensar).
• Incapacidade de manter apneia.

Interpretação e comunicação

O que avaliar

1. Anatomia coronariana — Dominância, variantes, anomalias.
2. Estenoses — Grau (mínima < 25%, leve 25-49%, moderada 50-69%, significativa 70-99%, oclusão).
3. Caracterização de placa — Calcificada, não calcificada (mole), mista. Placas de alto risco: remodelamento positivo, baixa atenuação, calcificação spotty, sinal do anel de guardanapo.
4. Achados extracardíacos — Pulmões, mediastino, aorta (avaliação do campo de visão completo).

Classificação CAD-RADS

Sistema padronizado de comunicação:

Modificadores

• S — Stent presente.
• G — Bypass (graft) presente.
• V — Vulnerabilidade de placa (características de alto risco).

Alternativas e complementaridade

Quando preferir cateterismo direto

• Síndrome coronariana aguda com alta probabilidade (STEMI, NSTEMI de alto risco).
• Probabilidade pré-teste muito alta de DAC obstrutiva.
• Necessidade provável de intervenção imediata.

Quando preferir testes funcionais

• Estenoses intermediárias na angioTC (50-69%) — isquemia determina conduta.
• Pacientes com doença conhecida onde a dúvida é funcional, não anatômica.

Complementaridade

AngioTC mostra anatomia; cintilografia, eco stress e RM cardíaca mostram consequência funcional. A combinação "anatomia + função" oferece a avaliação mais completa.

Perguntas Frequentes

Quando a tomografia é realmente necessária?

A TC é indicada quando exames mais simples (radiografia, ultrassom) são insuficientes para responder à questão clínica, em emergências (trauma, AVC, abdome agudo) e para planejamento cirúrgico/intervencionista. O médico solicitante deve justificar a indicação considerando o benefício diagnóstico versus a exposição à radiação.

O contraste iodado é sempre necessário na tomografia?

Não. Muitas indicações dispensam contraste (cálculos renais, fraturas, avaliação pulmonar). O contraste é necessário quando a diferenciação entre tecidos normais e patológicos exige realce vascular ou parenquimatoso. O radiologista define o protocolo adequado a cada indicação.

Qual o risco real da radiação em uma tomografia?

O risco individual de uma TC é muito baixo (aumento teórico de risco de câncer na ordem de 0,01-0,05% por exame). Porém, o efeito é cumulativo, e o princípio ALARA orienta usar a menor dose necessária. O benefício diagnóstico deve sempre superar o risco teórico, conforme avaliação médica.

Conclusão

A angiotomografia coronariana é ferramenta não invasiva poderosa para avaliação da DAC. Seu uso criterioso — com indicação adequada, preparo otimizado e interpretação padronizada (CAD-RADS) — permite manejo clínico baseado em evidências, evitando cateterismos desnecessários e identificando pacientes que realmente necessitam intervenção.