Níveis de Referência de Dose no Brasil: DRL, Otimização e Normas da ANVISA

# Níveis de Referência de Dose no Brasil: DRL, Otimização e Normas da ANVISA

A exposição médica à radiação ionizante é, em muitos países, a maior fonte de exposição artificial da população. No Brasil, com a expansão do acesso a exames de tomografia computadorizada e procedimentos intervencionistas, a gestão adequada das doses tornou-se questão de saúde pública. Os Níveis de Referência Diagnóstica (DRL — Diagnostic Reference Levels) são ferramentas fundamentais nesse contexto, funcionando como balizadores para otimização de protocolos sem comprometimento da qualidade diagnóstica.

O Conceito de DRL

Os Níveis de Referência Diagnóstica não são limites de dose nem representam a fronteira entre seguro e perigoso. São valores de referência, tipicamente correspondentes ao percentil 75 da distribuição de doses observada em uma amostra representativa de serviços para determinado exame. Quando um serviço excede consistentemente o DRL para um tipo de exame, isso não significa necessariamente que esteja realizando exames inseguros, mas indica que há oportunidade de otimização.

Na prática: A otimização de dose é compromisso contínuo: protocolos devem ser revisados periodicamente para garantir a menor exposição compatível com qualidade diagnóstica adequada.

O propósito dos DRL é:

• Identificar práticas atipicamente elevadas em termos de dose
• Motivar investigação e eventual ajuste de protocolos
• Promover cultura de otimização contínua
• Permitir benchmarking entre serviços e ao longo do tempo

Princípios Fundamentais da Radioproteção

A proteção radiológica em medicina baseia-se em três princípios internacionalmente aceitos (ICRP — International Commission on Radiological Protection):

Justificação

Todo exame que utiliza radiação ionizante deve ser justificado — o benefício diagnóstico esperado deve superar o potencial risco associado à exposição. Isso implica:

• Avaliar se o exame é a melhor opção para responder à questão clínica
• Considerar alternativas sem radiação (ultrassonografia, ressonância magnética)
• Evitar exames repetidos desnecessários (verificar disponibilidade de exames anteriores)

Otimização (ALARA)

Uma vez justificado o exame, a dose deve ser tão baixa quanto razoavelmente alcançável (ALARA — As Low As Reasonably Achievable), mantendo a qualidade de imagem necessária para o diagnóstico. A otimização envolve:

• Ajuste de parâmetros técnicos ao biótipo do paciente
• Uso de protocolos específicos (pediátricos, gestantes, pacientes magros)
• Emprego de técnicas de redução de dose (modulação de corrente, reconstrução iterativa)
• Limitação da extensão da varredura ao estritamente necessário

Limitação de Dose

Aplica-se exclusivamente a exposições ocupacionais (trabalhadores) e do público. Em exposições médicas do paciente, não se aplicam limites individuais de dose, pois a limitação poderia comprometer o benefício diagnóstico. Por isso, justificação e otimização são os princípios operantes para pacientes.

Grandezas Dosimétricas Relevantes

Para Radiografia Convencional

Kerma no ar na superfície de entrada (Ka,e): medido na superfície do paciente, expressa a dose incidente. É a grandeza mais utilizada para DRL em radiografia.

Produto kerma-área (PKA ou DAP): integra a dose sobre a área do campo de radiação. Reflete melhor a dose total entregue ao paciente.

Para Tomografia Computadorizada

CTDIvol (Volume CT Dose Index): indica a dose média em um corte tomográfico, considerando o perfil de dose e o pitch. Expresso em mGy.

DLP (Dose-Length Product): produto do CTDIvol pelo comprimento da varredura. Expresso em mGy.cm. Reflete a dose total do exame.

Dose efetiva estimada: calculada multiplicando o DLP por coeficientes de conversão específicos para cada região anatômica. Expressa em mSv, permite comparação entre exames de regiões diferentes.

Para Mamografia

Dose glandular média (DGM): estimativa da dose absorvida pelo tecido glandular mamário. É a grandeza mais relevante biologicamente e utilizada como DRL em mamografia.

DRLs no Contexto Brasileiro

O Brasil tem avançado na elaboração de DRLs nacionais, embora ainda haja lacunas em relação a países com programas mais maduros (Reino Unido, Austrália, Alemanha). Iniciativas da CNEN (Comissão Nacional de Energia Nuclear), ANVISA e sociedades médicas têm contribuído para esse avanço.

Levantamentos Nacionais

Estudos realizados por universidades e institutos de pesquisa brasileiros têm mapeado as doses praticadas em diferentes regiões, formando a base para DRLs nacionais. Esses levantamentos revelam variabilidade significativa entre serviços, evidenciando oportunidades de otimização.

Papel da ANVISA

A ANVISA regulamenta os serviços de radiodiagnóstico por meio de Resoluções da Diretoria Colegiada (RDC) que estabelecem:

• Requisitos técnicos para instalações e equipamentos
• Obrigatoriedade de programa de controle de qualidade
• Necessidade de profissional responsável pela proteção radiológica
• Registros obrigatórios de dose

Papel da CNEN

A CNEN é o órgão regulador para materiais radioativos e fontes de radiação, estabelecendo normas (NN) que incluem limites de dose ocupacional e requisitos de proteção radiológica.

Otimização na Prática

Tomografia Computadorizada

Estratégias de otimização em TC:

Modulação automática de corrente (AEC): ajusta a mA automaticamente conforme a atenuação do paciente em cada ângulo de rotação, reduzindo dose em regiões de menor atenuação sem comprometer imagem em regiões densas.

Reconstrução iterativa: algoritmos que reduzem ruído de imagem sem necessidade de aumento de dose. Permitem reduções de 30-50% em relação a reconstruções por retroprojeção filtrada convencional.

Protocolos por indicação: a dose necessária para diagnosticar um cálculo urinário é muito menor do que para avaliar um pâncreas. Protocolos devem ser específicos para cada indicação clínica.

Protocolos pediátricos: crianças são mais radiossensíveis e menores (menos atenuação). Redução de kV e mAs é obrigatória. Campanhas como Image Gently sensibilizam profissionais.

Radiografia

• Uso adequado de grade antidifusora (dispensável em pacientes pediátricos e extremidades)
• Colimação rigorosa ao campo de interesse
• Seleção adequada de kV e mAs
• Evitar repetições por erros de posicionamento

Mamografia

• Compressão adequada da mama (reduz espessura e dose)
• Seleção automática de kV e filtro conforme espessura e composição
• Controle de qualidade rigoroso do equipamento

Registro e Monitoramento

Serviços de imagem devem manter registros das doses praticadas. Sistemas PACS modernos e relatórios de dose estruturados (RDSR — Radiation Dose Structured Report) facilitam a coleta automática de dados dosimétricos, permitindo:

• Comparação com DRLs
• Identificação de protocolos com doses atípicas
• Monitoramento temporal (tendências)
• Análise por operador, equipamento e indicação

Responsabilidades Profissionais

A otimização de dose é responsabilidade compartilhada:

• Médico solicitante: justificar o exame, fornecer informação clínica adequada
• Médico radiologista: supervisionar protocolos, garantir adequação ao caso
• Físico médico: elaborar e revisar protocolos, realizar controle de qualidade, manter registros dosimétricos
• Tecnólogo: executar corretamente os protocolos, ajustar parâmetros quando necessário, posicionar adequadamente o paciente

Perguntas Frequentes

O que é o princípio ALARA em radioproteção?

ALARA (As Low As Reasonably Achievable) significa que a dose de radiação deve ser tão baixa quanto razoavelmente exequível, mantendo a qualidade diagnóstica necessária. É princípio fundamental da radioproteção, aplicado na otimização de protocolos, blindagem e limitação de exposição ocupacional.

Quais são os níveis de referência de dose no Brasil?

O Brasil segue recomendações da CNEN e ANVISA, com níveis de referência diagnósticos (DRLs) para diferentes tipos de exame. Esses valores representam o percentil 75 da distribuição de doses em práticas nacionais e não devem ser confundidos com limites de dose — são indicadores para otimização.

Como o serviço de radiologia monitora as doses dos pacientes?

O monitoramento de dose inclui: registro de dose em cada exame (CTDI, DLP para TC), comparação com DRLs, auditoria periódica de protocolos, registro de dose cumulativa quando possível e ações corretivas quando doses consistentemente excedem níveis de referência.

Conclusão

Os Níveis de Referência Diagnóstica são ferramentas de gestão de dose, não limites rígidos. Sua implementação efetiva requer cultura institucional de otimização, infraestrutura de registro dosimétrico e profissionais engajados. No Brasil, o amadurecimento desse ecossistema é progressivo e necessário, rumo a uma prática radiológica que entregue o máximo benefício diagnóstico com a menor exposição possível.