Radiologia Musculoesquelética Básica: O que Procurar em Joelho, Ombro e Coluna

# Radiologia Musculoesquelética Básica: O que Procurar em Joelho, Ombro e Coluna

O sistema musculoesquelético é uma das áreas mais demandantes em diagnóstico por imagem. Dor articular e lombalgia estão entre as queixas mais frequentes nos consultórios, e a ressonância magnética se tornou o exame de referência para avaliação de partes moles. Conhecer os achados fundamentais permite ao profissional interpretar laudos com mais propriedade e comunicar-se melhor com o radiologista.

RM de Joelho

O joelho é a articulação mais frequentemente avaliada por RM. As principais estruturas e patologias:

Na prática: A imagem da coluna vertebral deve ser interpretada no contexto clínico — achados degenerativos são prevalentes e frequentemente assintomáticos, não devendo ser sobrevalorizados.

Meniscos

Anatomia: Estruturas fibrocartilaginosas em formato de "C" (medial) e "O" (lateral). Funções: absorção de impacto, distribuição de carga, estabilização.

Lesão meniscal — o que a RM mostra:

• Grau I — Sinal intrameniscal que não atinge a superfície articular (degeneração mucoide, não é lesão verdadeira).
• Grau II — Sinal linear intrameniscal que não atinge a superfície (idem).
• Grau III — Sinal que atinge a superfície articular em pelo menos 2 imagens contíguas. ESTE é o critério de rotura.

Tipos de lesão: Horizontal, vertical longitudinal, radial, complexa, alça de balde (bucket handle — fragmento deslocado para o intercôndilo).

Sinais indiretos: Cisto parameniscal (quase sempre associado a rotura), extrusão meniscal (protrusão > 3 mm além da margem tibial).

Ligamento cruzado anterior (LCA)

RM normal: Faixa hipointensa (escura) bem definida do côndilo femoral lateral à tíbia anterior.

Rotura completa:

• Descontinuidade ou não visualização do ligamento.
• Angulação anormal.
• Edema no trajeto.

Sinais secundários de rotura do LCA:

• Contusão óssea (bone bruise) no côndilo femoral lateral e platô tibial posterolateral — padrão de pivot shift.
• Translação tibial anterior > 7 mm.
• Buckling do LCP (concavidade posterior excessiva).
• Sinal do sulco profundo (deep sulcal sign) no côndilo lateral.

Cartilagem articular

Avaliada em sequências com contraste líquido-cartilagem (PD fat-sat, T2 mapping):

• Grau I — Amolecimento (sinal alterado, contorno preservado).
• Grau II — Lesão com menos de 50% da espessura.
• Grau III — Lesão com mais de 50% da espessura.
• Grau IV — Exposição do osso subcondral (lesão full-thickness).

Edema ósseo (bone marrow edema)

Hipersinal em T2/STIR na medular óssea. Causas: contusão traumática, osteoartrose (edema subcondral), fratura por estresse, necrose avascular, infecção.

RM de Ombro

Manguito rotador

Composto por quatro tendões: supraespinal, infraespinal, subescapular e redondo menor. O supraespinal é o mais frequentemente acometido.

Tendinopatia:

• Espessamento do tendão.
• Sinal intermediário em T2 (sem hipersinal franco).
• Sem descontinuidade.

Rotura parcial:

• Hipersinal em T2 em parte da espessura do tendão.
• Classificação por face: bursal (superior), articular (inferior) ou intrassubstancial.

Rotura completa:

• Descontinuidade total do tendão (gap entre as bordas).
• Retração do coto tendinoso (medir em cm — relevante para cirurgia).
• Atrofia e infiltração gordurosa do músculo (classificação de Goutallier) — indica cronicidade e pior prognóstico cirúrgico.

Labrum glenoidal

Estrutura fibrocartilaginosa que aprofunda a cavidade glenoide. Lesões associadas a instabilidade:

• Lesão de Bankart — Desinserção anteroinferior do labrum (luxação anterior).
• SLAP (Superior Labrum Anterior to Posterior) — Lesão superior, frequente em atletas arremessadores.
• Lesão de Hill-Sachs — Fratura por impactação posterolateral da cabeça umeral (associada a Bankart).

Artrose acromioclavicular

Achado extremamente frequente (quase universal em > 50 anos). Osteófitos inferiores podem causar impacto subacromial e contribuir para lesão do supraespinal.

RM de Coluna

Hérnia discal

Terminologia padronizada (NASS/ASNR):

• Protrusão — Extensão focal do disco além da margem vertebral, com base maior que o ápice. Componente herniário contido pelo ânulo fibroso.
• Extrusão — Base menor que o ápice OU migração craniocaudal. Material discal ultrapassa o ligamento longitudinal posterior.
• Sequestro — Fragmento de disco livre (sem continuidade com o disco de origem).

Localização:

• Central, paracentral, foraminal, extraforaminal.
• A localização determina qual raiz nervosa é comprimida (ex: hérnia L4-L5 paracentral comprime raiz L5).

Estenose de canal

Central: Redução do diâmetro anteroposterior do canal vertebral. Avaliada subjetivamente ou com medidas (< 10 mm = estenose absoluta na coluna lombar).

Foraminal: Estreitamento do forame neural por osteófito, hipertrofia facetária, ou hérnia foraminal. Pode comprimir a raiz no nível do forame (raiz "sainte" — ex: L4 no forame L4-L5).

Lateral (recesso lateral): Estreitamento por hipertrofia do processo articular superior.

Edema vertebral (Modic)

Alterações de sinal nas plataformas vertebrais adjacentes a discos degenerados:

• Modic I — Edema/inflamação (hipersinal T2, hiposinal T1). Associado a dor.
• Modic II — Substituição gordurosa (hipersinal T1 e T2). Mais estável.
• Modic III — Esclerose (hiposinal T1 e T2). Menos comum.

Espondilolistese

Deslocamento anterior (ou posterior) de uma vértebra sobre a subjacente. Classificação de Meyerding por grau de escorregamento.

Quando NÃO solicitar RM musculoesquelética

• Lombalgia aguda sem sinais de alarme (< 6 semanas) — guidelines recomendam tratamento conservador primeiro.
• Dor no ombro sem falha de tratamento conservador (4-6 semanas de fisioterapia).
• Gonalgia sem bloqueio mecânico ou instabilidade e sem falha de tratamento inicial.
• Exame normal recente (< 6 meses) sem mudança clínica significativa.

Correlação clínico-radiológica

Achado em RM não é sinônimo de causa da dor. Exemplos:

• Roturas meniscais degenerativas são frequentes em assintomáticos > 50 anos.
• Protrusões discais são encontradas em mais de 50% dos adultos assintomáticos.
• Lesões parciais do supraespinal são comuns em > 60 anos sem sintomas.

O laudo deve ser interpretado à luz da clínica. Tratar a imagem sem considerar o paciente leva a intervenções desnecessárias.

Perguntas Frequentes

Quais são as principais contraindicações da ressonância magnética?

As contraindicações absolutas incluem implantes ferromagnéticos (marca-passo não condicional, clips de aneurisma cerebral antigos, fragmentos metálicos intraoculares). Contraindicações relativas incluem claustrofobia, implantes de segurança condicional e primeiro trimestre gestacional. O médico avalia caso a caso.

Por que a ressonância magnética é tão demorada?

A RM adquire sinais de diferentes tecidos usando múltiplas sequências (T1, T2, difusão, contraste), cada uma fornecendo informação complementar. A resolução espacial e o contraste tecidual superiores exigem tempo de aquisição maior que outros métodos. Protocolos focados podem reduzir o tempo quando apropriado.

A ressonância magnética usa radiação ionizante?

Não. A RM utiliza campos magnéticos e radiofrequência, sem qualquer exposição à radiação ionizante. Isso a torna particularmente adequada para pacientes pediátricos, gestantes (após primeiro trimestre, quando indicado) e exames seriados de seguimento, sempre a critério médico.

Conclusão

A radiologia musculoesquelética oferece informações anatômicas detalhadas, mas sua utilidade depende da indicação correta e da correlação com o quadro clínico. O profissional que entende a terminologia, reconhece achados relevantes e distingue alterações significativas de variantes do normal toma melhores decisões terapêuticas.