Escore de Cálcio Coronariano: Estratificação de Risco Cardiovascular por TC

# Escore de Cálcio Coronariano: Estratificação de Risco Cardiovascular por TC

O escore de cálcio coronariano (ECC) é uma medida quantitativa da calcificação nas artérias coronárias obtida por tomografia computadorizada sem contraste. Trata-se de exame rápido, de baixa dose de radiação e alto valor prognóstico, utilizado para reclassificar o risco cardiovascular em pacientes de risco intermediário.

Fundamentos

Calcificação coronariana e aterosclerose

A presença de cálcio nas artérias coronárias é marcador inequívoco de aterosclerose. Embora nem toda placa aterosclerótica seja calcificada (placas vulneráveis podem ser não calcificadas), a extensão da calcificação coronariana correlaciona-se fortemente com a carga total de doença aterosclerótica.

Na prática: A tomografia computadorizada é ferramenta versátil e rápida, mas o princípio ALARA deve guiar cada solicitação — o benefício diagnóstico deve superar o risco da exposição à radiação.

O escore de Agatston

Desenvolvido em 1990 por Arthur Agatston, o método atribui pontuação a cada foco de calcificação coronariana baseada em:

• Área da calcificação (mínimo de 1 mm² com pelo menos 2 pixels contíguos)
• Densidade máxima da calcificação (fator multiplicativo baseado em HU)

Fatores de densidade:

• 130-199 HU: fator 1
• 200-299 HU: fator 2
• 300-399 HU: fator 3
• ≥400 HU: fator 4

O escore total é a soma das pontuações de todas as lesões calcificadas nas quatro artérias coronárias principais (tronco de coronária esquerda, descendente anterior, circunflexa e coronária direita).

Técnica de Aquisição

Protocolo

• TC sem contraste, sincronizada ao ECG
• Gate prospectivo (disparo em 70-80% do ciclo cardíaco — diástole)
• Espessura de corte: 3 mm (padrão Agatston)
• Campo de visão incluindo todo o coração
• Baixa dose: tipicamente 1-3 mSv

Requisitos

• Frequência cardíaca idealmente abaixo de 65-70 bpm (considerar betabloqueador se necessário)
• Apneia inspiratória breve
• Posicionamento com braços acima da cabeça
• Duração total do exame: poucos segundos de aquisição

Interpretação e Classificação

Categorias de risco

Percentil por idade e sexo

A interpretação deve considerar o percentil em relação à população de mesma idade e sexo. Um escore de 200 em homem de 75 anos pode estar no percentil 50 (esperado para a idade), enquanto o mesmo valor em homem de 45 anos estaria acima do percentil 90 (muito acima do esperado).

Bases de dados como MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) fornecem curvas de percentil por idade, sexo e etnia.

Indicações Clínicas

Reclassificação de risco

A principal indicação é em pacientes de risco cardiovascular intermediário (risco de Framingham ou equivalente entre 7,5-20% em 10 anos), onde o ECC pode:

• Reclassificar para baixo risco (escore 0): possível redução de intensidade terapêutica
• Reclassificar para alto risco (escore elevado): intensificação de prevenção

Populações em que o ECC agrega valor

• Pacientes com risco intermediário e dúvida sobre uso de estatina
• Histórico familiar forte de doença coronariana prematura
• Pacientes com múltiplos fatores de risco borderline
• Dúvida sobre intensidade de tratamento preventivo

Quando NÃO solicitar

• Risco claramente baixo (jovens sem fatores de risco): prevalência esperada é zero
• Risco claramente alto (diabetes, doença coronariana conhecida): não muda a conduta
• Pacientes já em tratamento intensivo: resultado não alterará o manejo
• Rastreamento populacional indiscriminado: não recomendado

Valor Prognóstico

Escore zero

Um escore de cálcio igual a zero associa-se a risco anual de eventos coronarianos muito baixo (inferior a 0,1% ao ano em populações assintomáticas). Entretanto, um escore zero não exclui completamente doença coronariana — pacientes jovens podem ter placas não calcificadas significativas.

A "garantia" do escore zero tem validade temporal: recomenda-se repetição em 5-10 anos se fatores de risco persistirem.

Escore progressivo

Pacientes com ECC > 400 (ou percentil > 75) têm risco de eventos cardiovasculares significativamente elevado, justificando terapia preventiva intensiva.

Limitações

Não avalia estenose

O escore de cálcio não informa sobre o grau de estenose das coronárias. Um escore elevado indica carga de doença, mas não necessariamente obstrução significativa. Pacientes sintomáticos necessitam de angiotomografia coronariana com contraste ou cateterismo para avaliação de estenoses.

Placas não calcificadas

Pacientes jovens podem ter aterosclerose significativa composta predominantemente por placas moles (lipídicas), não detectáveis pelo ECC. Essa limitação é particularmente relevante em:

• Pacientes com menos de 50 anos
• Tabagistas jovens
• Síndrome coronariana aguda em jovens

Artefatos

• Stents coronarianos previamente implantados simulam calcificação
• Calcificação valvular pode ser contabilizada erroneamente
• Calcificação do pericárdio (diferenciação necessária)
• Movimento cardíaco residual pode borrar ou duplicar calcificações

ECC na Prática Brasileira

No Brasil, o escore de cálcio é coberto por parte das operadoras de saúde quando devidamente justificado. A Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia reconhece o papel do ECC na reclassificação de risco de pacientes em risco intermediário.

O exame está disponível na maioria dos centros com tomógrafos de 16 ou mais detectores com sincronização cardíaca.

Comparação com Angiotomografia Coronariana

Perguntas Frequentes

Quando a tomografia é realmente necessária?

A TC é indicada quando exames mais simples (radiografia, ultrassom) são insuficientes para responder à questão clínica, em emergências (trauma, AVC, abdome agudo) e para planejamento cirúrgico/intervencionista. O médico solicitante deve justificar a indicação considerando o benefício diagnóstico versus a exposição à radiação.

O contraste iodado é sempre necessário na tomografia?

Não. Muitas indicações dispensam contraste (cálculos renais, fraturas, avaliação pulmonar). O contraste é necessário quando a diferenciação entre tecidos normais e patológicos exige realce vascular ou parenquimatoso. O radiologista define o protocolo adequado a cada indicação.

Qual o risco real da radiação em uma tomografia?

O risco individual de uma TC é muito baixo (aumento teórico de risco de câncer na ordem de 0,01-0,05% por exame). Porém, o efeito é cumulativo, e o princípio ALARA orienta usar a menor dose necessária. O benefício diagnóstico deve sempre superar o risco teórico, conforme avaliação médica.

Considerações Finais

O escore de cálcio coronariano é ferramenta validada, acessível e de baixo custo para estratificação de risco cardiovascular. Quando aplicado na população adequada — pacientes de risco intermediário em quem a decisão terapêutica não está clara — fornece informação prognóstica que complementa os fatores de risco tradicionais e auxilia na decisão compartilhada sobre prevenção farmacológica. Seu uso indiscriminado deve ser evitado, assim como a falsa segurança de um escore zero em pacientes jovens com fatores de risco ativos.